Pengertian Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Surat pernyataan kehilangan dokumen adalah surat yang dibuat untuk memberitahu pihak yang berwenang bahwa dokumen yang dimiliki telah hilang. Surat ini penting untuk menghindari penyalahgunaan dokumen yang hilang. Jika dokumen tersebut digunakan untuk kepentingan pribadi atau kejahatan, maka surat pernyataan kehilangan dokumen dapat digunakan sebagai bukti bahwa pemilik dokumen tidak bertanggung jawab atas penggunaannya.
Format Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Format surat pernyataan kehilangan dokumen harus memenuhi beberapa syarat agar surat tersebut sah dan dapat diterima oleh pihak yang berwenang. Berikut adalah format surat pernyataan kehilangan dokumen yang baik dan benar:
Tanggal:
Kepada Yth.:
Di:
Perihal: Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap:
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat:
Nomor Telepon:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Jenis Dokumen:
Nomor Dokumen:
Tanggal Terbit:
Diterbitkan oleh:
Dokumen tersebut saya jadikan sebagai bukti identitas pribadi dan/atau dokumen resmi yang diperlukan dalam kegiatan tertentu. Saya telah mencari dokumen tersebut di tempat-tempat yang mungkin saya tinggali, namun tetap tidak ditemukan. Oleh karena itu, saya membuat surat pernyataan ini untuk memberitahu pihak yang berwenang bahwa dokumen tersebut telah hilang dan tidak dapat saya temukan kembali.
Saya menyatakan bahwa apabila dokumen tersebut digunakan untuk kepentingan pribadi atau kejahatan, maka saya tidak bertanggung jawab atas penggunaannya. Saya siap melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila dokumen tersebut digunakan secara tidak sah atau melanggar hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
Nama Lengkap
Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Berikut adalah beberapa contoh surat pernyataan kehilangan dokumen yang dapat dijadikan referensi dalam membuat surat pernyataan tersebut.
Contoh Surat Pernyataan Kehilangan KTP
Tanggal: 01 Januari 2022
Kepada Yth.: Kepolisian Sektor ABC
Di: Jalan Sukarno Hatta No. 10, Kota XYZ
Perihal: Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Ani Suryani
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 01 Januari 1990
Alamat: Jalan Merdeka No. 20, Kota XYZ
Nomor Telepon: 08123456789
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan dokumen KTP dengan nomor 1234567890 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil pada tanggal 01 Januari 2017. Dokumen tersebut saya jadikan sebagai bukti identitas pribadi dan sering digunakan dalam kegiatan tertentu. Saya telah mencari dokumen tersebut di tempat-tempat yang mungkin saya tinggali, namun tetap tidak ditemukan. Oleh karena itu, saya membuat surat pernyataan ini untuk memberitahu pihak yang berwenang bahwa dokumen tersebut telah hilang dan tidak dapat saya temukan kembali.
Saya menyatakan bahwa apabila dokumen tersebut digunakan untuk kepentingan pribadi atau kejahatan, maka saya tidak bertanggung jawab atas penggunaannya. Saya siap melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila dokumen tersebut digunakan secara tidak sah atau melanggar hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
Ani Suryani
Contoh Surat Pernyataan Kehilangan SIM
Tanggal: 01 Januari 2022
Kepada Yth.: Satuan Lalu Lintas Polres ABC
Di: Jalan Sudirman No. 10, Kota XYZ
Perihal: Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Budi Setiawan
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 01 Januari 1992
Alamat: Jalan Gajah Mada No. 20, Kota XYZ
Nomor Telepon: 08123456789
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan dokumen SIM dengan nomor 1234567890 yang diterbitkan oleh Satuan Lalu Lintas Polres ABC pada tanggal 01 Januari 2019. Dokumen tersebut saya jadikan sebagai bukti identitas pribadi dan sering digunakan dalam kegiatan berkendara. Saya telah mencari dokumen tersebut di tempat-tempat yang mungkin saya tinggali, namun tetap tidak ditemukan. Oleh karena itu, saya membuat surat pernyataan ini untuk memberitahu pihak yang berwenang bahwa dokumen tersebut telah hilang dan tidak dapat saya temukan kembali.
Saya menyatakan bahwa apabila dokumen tersebut digunakan untuk kepentingan pribadi atau kejahatan, maka saya tidak bertanggung jawab atas penggunaannya. Saya siap melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila dokumen tersebut digunakan secara tidak sah atau melanggar hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
Budi Setiawan
Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah
Tanggal: 01 Januari 2022
Kepada Yth.: Universitas ABC
Di: Jalan Pendidikan No. 10, Kota XYZ
Perihal: Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Diah Purnama
Tempat/Tanggal Lahir: Surabaya, 01 Januari 1998
Alamat: Jalan Kemerdekaan No. 20, Kota XYZ
Nomor Telepon: 08123456789
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan ijazah S1 dari Universitas ABC dengan nomor 1234567890 yang diterbitkan pada tanggal 01 Januari 2020. Ijazah tersebut merupakan bukti kelulusan dan sangat penting dalam mencari