Surat pernyataan atas nama adalah surat yang digunakan untuk menyatakan kesanggupan atau kebenaran atas suatu hal yang dilakukan oleh seseorang atau perusahaan. Surat ini biasanya digunakan dalam proses administratif atau hukum, seperti saat mengajukan permohonan izin atau mengikuti tender. Surat pernyataan atas nama juga dapat digunakan untuk mengklarifikasi suatu hal yang tidak jelas atau tidak benar.

Format Surat Pernyataan Atas Nama

Format surat pernyataan atas nama sebenarnya tidak terlalu berbeda dengan surat formal pada umumnya. Namun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penulisan surat ini, yaitu:

  1. Tuliskan alamat dan tanggal di pojok kanan atas surat
  2. Isi surat harus singkat, jelas, dan padat
  3. Tuliskan nama lengkap dan jabatan pihak yang membuat pernyataan
  4. Tuliskan nama lengkap dan jabatan pihak yang dituju
  5. Tuliskan pernyataan yang ingin disampaikan dengan jelas dan spesifik
  6. Tandatangani surat dan cantumkan cap perusahaan atau instansi jika diperlukan

Contoh Surat Pernyataan Atas Nama

Berikut adalah contoh-contoh surat pernyataan atas nama yang dapat digunakan sebagai referensi:

Contoh 1

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Budi Setiawan

Jabatan: Kepala Seksi Administrasi Kependudukan

Dalam hal ini, dengan ini saya menyatakan bahwa:

  1. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data kependudukan yang terdapat di dalam sistem kami
  2. Saya akan memberikan informasi yang jujur dan benar atas permintaan dari pihak yang berwenang
  3. Saya siap menerima sanksi hukum apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap aturan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Hormat saya,

Budi Setiawan

Kepala Seksi Administrasi Kependudukan

Contoh 2

Kepada Yth,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Dewi Anggraini

Jabatan: Direktur Utama PT. Hijau Lestari

Dalam hal ini, dengan ini saya menyatakan bahwa:

  1. PT. Hijau Lestari bertanggung jawab atas pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan oleh perusahaan kami
  2. Kami akan mematuhi semua aturan dan regulasi yang berlaku terkait dengan pengelolaan limbah B3
  3. Kami akan mengambil tindakan yang diperlukan apabila terjadi pelanggaran terhadap aturan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Hormat saya,

Dewi Anggraini

Direktur Utama PT. Hijau Lestari

Contoh 3

Kepada Yth,
Ketua Panitia Pengadaan
PT. Bumi Sejahtera

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Diah Ayu Puspitasari

Jabatan: Direktur Keuangan PT. Cahaya Abadi

Dalam hal ini, dengan ini saya menyatakan bahwa:

  1. PT. Cahaya Abadi siap mengikuti proses lelang pengadaan yang diadakan oleh PT. Bumi Sejahtera
  2. Kami akan memberikan penawaran harga yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak melakukan kecurangan dalam penawaran
  3. Kami siap menerima sanksi apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap aturan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Hormat saya,

Diah Ayu Puspitasari

Direktur Keuangan PT. Cahaya Abadi

Contoh 4

Kepada Yth,
Ketua RT 01 RW 02
Kelurahan Cikini

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Adi Nugraha

Alamat: Jl. Cikini Raya No. 10

Dalam hal ini, dengan ini saya menyatakan bahwa:

  1. Saya bertanggung jawab atas keamanan rumah dan lingkungan sekitar
  2. Saya akan mematuhi semua aturan dan regulasi yang berlaku di lingkungan ini
  3. Saya siap menerima sanksi apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap aturan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Hormat saya,

Adi Nugraha

Kesimpulan

Surat pernyataan atas nama merupakan salah satu bentuk surat formal yang digunakan untuk menyatakan kesanggupan atau kebenaran atas suatu hal yang dilakukan oleh seseorang atau perusahaan. Dalam penulisan surat ini, format yang baik dan jelas harus diperhatikan agar surat tersebut dapat dipahami dan dipertanggungjawabkan. Ada berbagai macam contoh surat pernyataan atas nama yang dapat digunakan sebagai referensi, tergantung pada keperluan dan jenis surat yang dibutuhkan.